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    我省下發《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》

    時間: 2020年11月21日 16:36 | 作者:朗依制藥 | 來源: 醫藥資訊| 閱讀: 113次

      生活晨報全媒體記者 喬靜濤 太原報道11月19日,省醫保局、省財政廳、省衛建委共同印發《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》,規定2020年底前,城鄉居民基本醫療保險將全面開展普通門診統籌。未來,更多常見病、多發病可以在門診報銷。

      按照規定,在一個結算年度內,居民門診統籌基金支付費用實行累計計算,年度最高支付限額200元,每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結轉至下年度。

      此外,自2021年1月1日起,個人賬戶余額可用于沖抵參保居民門診或住院醫療費用個人負擔部分。

      居民門診統籌待遇享受期與基本醫保待遇享受期相同。門診統籌待遇不設起付標準,參保居民發生的符合規定的普通門診醫療費用,甲類藥品和基本醫療保險基金全額支付的診療項目由門診統籌基金支付60%,乙類藥品和基本醫療保險支付部分費用的診療項目支付50%。

      不符合《中華人民共和國社會保險法》規定的醫療費用;參保居民在非本人門診統籌定點醫療機構發生的門診醫療費用;參保居民在本人門診統籌定點醫療機構發生的超出門診統籌年度最高支付限額的門診醫療費用;參保居民按規定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用;參保居民在住院和家庭病床治療期間發生的普通門診醫療費用;已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障范圍的藥品費用;其它不符合城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍的費用不納入門診統籌基金支付范圍。

      《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》解讀

      一、什么是城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌?

      普通門診統籌是指參保居民因治療常見病、多發病在基層定點醫療機構發生的門診醫療費用,由城鄉居民基本醫療保險基金支付的制度。

      二、為什么要實施城鄉居民普通門診統籌制度?

      國家醫療保障局、財政部《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》要求,“建立健全城鄉居民醫保門診費用統籌及支付機制,重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。實行個人(家庭)賬戶的,應于2020年底前取消,向門診統籌平穩過渡”。2020年6月16日,省委、省政府印發《關于深化醫療保障制度改革的實施意見》,要求“逐步將門診醫療費用納入基本醫療保險統籌基金支付范圍,完善城鄉居民門診統籌政策”。在我省全面實施城鄉居民門診統籌制度可增強城鄉居民門診保障共濟能力,提高基金使用效率,提升參保居民門診保障待遇水平。

      三、可享受門診統籌待遇的人群有哪些?

      參加我省城鄉居民基本醫療保險并足額繳費的參保居民。

      四、開展普通門診統籌工作遵循的原則是?

      我省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌工作遵循以下基本原則:

      (一)堅持保障基本,用于保障參保居民日常門診常見病、多發病就診發生的醫藥費用支出;

      (二)堅持統籌共濟,堅持總量控制、量入而出,保障適度和待遇公平;

      (三)堅持協議管理,主要依托社區衛生服務中心、社區衛生服務站、鄉鎮衛生院、村衛生室、校醫院(醫務室)等基層醫療機構為城鄉居民提供門診統籌就診服務和待遇支付,方便群眾就醫,降低醫療服務成本,提高醫保基金使用效率。

      五、普通門診統籌基金如何籌集?

      城鄉居民普通門診統籌基金實行單獨核算、單獨管理。所需基金從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,個人不繳費,原則上應控制在當年城鄉居民基本醫保基金籌資總額的5-10%。

      六、普通門診統籌的具體待遇是什么?

      (一)起付線與報銷比例。城鄉居民門診統籌不設起付線,甲類項目由統籌基金支付60%,乙類項目由統籌基金支付50%。

      (二)支付限額。城鄉居民普通門診統籌年度支付限額確定為200元,單次支付限額為50元。

      七、普通門診統籌的待遇享受期?

      城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇享受期與城鄉居民基本醫療保險待遇享受期相同。

      八、參保居民如何選擇定點醫療機構?

      參保居民在參保繳費時,可在參保地醫保部門公布的縣域內定點基層醫療機構名單中,自行選擇(或由醫保經辦機構指定)一家定點醫療機構作為其門診統籌定點服務醫療機構。醫療資源相對薄弱的地區,參保居民可選擇一所鄉鎮衛生院和所轄的一所村衛生室作為門診統籌定點醫療機構。定點高校醫療機構承擔本校全部參保在校學生的門診統籌醫療服務及管理工作。

    文章標題: 我省下發《山西省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理辦法》
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